ავეკორი 2,5 მგ-ავერსი #30
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი: ბეტა-ადრენობლოკატორები
ქვეყანა: საქართველო
მწარმოებელი: ავერსი-რაციონალი
ჯენერიკი: Bisoprololum
გაცემის ფორმა: II ჯგუფი რეცეპტურული
ზოგადი დახასიათება:
საერთაშორისო არაპატენტირებული დასახელება: ბისოპროლოლი;
ძირითადი ფიზიკურ-ქიმიური თვისებები:
თეთრი - ავეკორი 2.5-ავერსი, ღია ვარდისფერი – ავეკორი 5-ავერსი და მუქი ვარდისფერი – ავეკორი 10-ავერსი, გულის ფორმის, ორმხრივამოზნექილი ზედაპირის მქონე შემოგარსული ტაბლეტები;
შემადგენლობა:
1 შემოგარსული ტაბლეტი შეიცავს:
ბისოპროლოლის ფუმარატს – 2.5 მგ, 5 მგ ან 10 მგ.
დამხმარე ნივთიერებები: მიკროკრისტალური ცელულოზა, ლაქტოზა, ნატრიუმის სახამებლის გლიკოლატი, გასუფთავებული ტალკი, მაგნიუმის სტეარატი, კოლოიდური სილიციუმის დიოქსიდი, ნატრიუმის კროსკარმელოზა (ავეკორი 2.5-ავერსი), შემომგარსავი ნივთიერებების ნარევი ჭჰიტე ჩოატინგ Pრემიხ (ჰიპრომელოზა, პროპილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 2.5-ავერსი)); შემომგარსავი ნივთიერებების ნარევი ჭინცოატ – ჭთ 1011 Pინკ (ჰიპრომელოზა, პოლიეთილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი Pონცეაუ 4ღ (E 124), ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 5-ავერსი)) და ღეადყ Mიხ Pინკ (ჰიპრომელოზა, პოლიეთილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი Pონცეაუ 4ღ (E 124), ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 10-ავერსი)).
გამოშვების ფორმა:
შემოგარსული ტაბლეტები, 2.5 მგ, 5 მგ და 10 მგ.
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი:
სელექტიური ბეტა-ადრენობლოკატორი. ათქ-კოდი: C07AB07.
ფარმაკოლოგიური თვისებები:
პრეპარატი წარმოადგენს მაღალსელექტიურ ბეტა-1 ადრენორეცეპტორების მაბლოკირებელ საშუალებას ანტიჰიპერტენზიული და ანტიანგინალური მოქმედებით. თერაპიულ დოზებში გამოყენებისას მას არ გააჩნია შინაგანი სიმპათომიმეტური აქტივობა და კლინიკურად მნიშვნელოვანი მემბრანომასტაბილიზებელი თვისებები.
პრეპარატის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი განპირობებულია თირკმლის იუქსტაგლომერული აპარატის ბეტა-1 ადრენორეცეპტორების ბლოკირებით და, შესაბამისად, რენინის სეკრეციის შემცირებით, აგრეთვე გულის მიერ გადმოსროლილი სისხლის მოცულობის შემცირებით და აორტის რკალისა და კაროტიდული სინუსის ბარორეცეპტორებზე ზემოქმედებით.
პრეპარატის ხანგრძლივად მიღებისას მცირდება თავდაპირველად მომატებული სისხლძარღვთა საერთო პერიფერიული წინააღმდეგობა.
პრეპარატი ამცირებს მიოკარდიუმის ჟანგბადისადმი მოთხოვნილებას გულის შეკუმშვათა სიხშირისა და ძალის შემცირების ხარჯზე, რაც განაპირობებს მის ანტიანგინალურ მოქმედებას. საბოლოო დიასტოლური წნევის შემცირებისა და დიასტოლის გახანგრძლივების გამო უმჯობესდება მიოკარდიუმის პერფუზია.
გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს პრეპარატი თრგუნავს გააქტივებულ სიმპათო-ადრენალურ და რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონულ სისტემას, რაც იწვევს დაავადების პროგრესირების შეჩერებას.
მაღალი კარდიოსელექტიურობის გამო პრეპარატი პრაქტიკულად არ ახდენს ბეტა-2 ადრენორეცეპტორების ბლოკირებას მცირე ან საშუალო დოზით მიღებისას, რის შედეგადაც მცირდება ბრონქოსპაზმისა და ვაზოკონსტრიქციის განვითარების რისკი. ბისოპროლოლის მაქსიმალური მოქმედება ვლინდება მიღებიდან 1-3 სთ-ის შემდეგ და გრძელდება 24 სთ-ის განმავლობაში.
ფარმაკოკინეტიკა:
პრეპარატი პერორალურად მიღების შემდეგ კარგად აბსორბირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 90%-ს და არ არის დამოკიდებული საკვების მიღებაზე. ბისოპროლოლი თანაბარი რაოდენობით განიცდის ბიოტრანსფორმაციას ღვიძლსა და თირკმელებში. ღვიძლში ,,პირველადი გავლის’’ ეფექტი გამოხატულია უმნიშვნელოდ (10%-ზე ნაკლები). ჩმახ სისხლის პლაზმაში აღინიშნება დაახლოებით 1-3 სთ-ის შემდეგ. პრეპარატის 30% უკავშირდება პლაზმის ცილებს. თ1/2 შეადგენს 10-12 სთ-ს.
ბისოპროლოლის დაახლოებით 98% ელიმინირდება თირკმლების საშუალებით (50% –უცვლელი, ხოლო დანარჩენი – არააქტიური მეტაბოლიტების სახით). დაახლოებით 2% გამოიყოფა ნაწლავების საშუალებით.
ჩვენება:
• არტერიული ჰიპერტენზია;
• გულის იშემიური დაავადება (სტენოკარდია);
• გულის ქრონიკული უკმარისობა.
მიღების წესი და დოზირება:
არტერიული ჰიპერტენზიის და გულის იშემიური დაავადების დროს რეკომენდებული დოზა შეადგენს 5 მგ-ს ერთჯერ დღეში. მკურნალობის დასაწყისში შეიძლება დაინიშნოს ბისოპროლოლის ფუმარატის 2.5 მგ. აუცილებლობისას შესაძლებელია სადღეღამისო დოზის გაზრდა 10 მგ-მდე. დოზის შემდგომი მატება დასაშვებია მხოლოდ გამონაკლის შემთხვევებში. თითოეული პაციენტისთვის დოზის შერჩევა ხდება ინდივიდუალურად, მკურნალობის წარმატებისა და პულსის სიხშირის გათვალისწინებით. პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციის მსუბუქი ან ზომიერი ხარისხის დარღვევები, აგრეთვე ხანდაზმულები არ საჭიროებენ პრეპარატის დოზის შემცირებას. თირკმლისა და ღვიძლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში (კრეატინინის კლირენსი ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი ან ავეკორი 10-ავერსი ინიშნება გულის ზომიერად გამოხატული ან მძიმე ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში (ექოკარდიოგრაფიით განდევნის ფრაქცია ≤35%), რომლებსაც ბოლო 6 კვირის განმავლობაში დაავადების გამწვავება არ აღენიშნებოდათ. გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს პრეპარატი ინიშნება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან კომბინაციაში (აგფ ინჰიბიტორი ან სხვა ვაზოდილატატორი, დიურეტიკი, აუცილებლობისას – საგულე გლიკოზიდი). რეკომენდებულია დოზირების შემდეგი რეჟიმი:
მიღების ვადა დოზირების რეჟიმი
I კვირა საწყისი დოზა შეადგენს 1.25 მგ-ს დღე-ღამეში
II კვირა 2.5 მგ დღე-ღამეში
III კვირა 3.75 მგ დღე-ღამეში
IV-VIII კვირა 5 მგ დღე-ღამეში
IX-XII კვირა 7.5 მგ დღე-ღამეში
XIII კვირიდან მაქსიმალური დოზა შეადგენს 10 მგ-ს დღე-ღამეში
შესაძლებელია დოზირების რეჟიმის კორექცია პაციენტის ინდივიდუალური ამტანობის გათვალისწინებით. გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტები უნდა იმყოფებოდნენ დაკვირვების ქვეშ მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 4 სთ-ის განმავლობაში, რაც ითვალისწინებს არტერიული წნევის, გულის შეკუმშვათა სიხშირის, ეკგ მონაცემების (გამტარებლობის დარღვევა) და გულის უკმარისობის სიმპტომების კონტროლს.
პრეპარატის მაქსიმალური დოზით მიღებას ზოგჯერ ხელს უშლის აღმოცენებული გვერდითი მოვლენები. აუცილებლობისას შეიძლება მიღწეული დოზის თანდათანობითი შემცირება. ზოგ შემთხვევაში დასაშვებია მკურნალობის შეწყვეტა და შემდეგ მისი განახლება იგივე სქემის მიხედვით. დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს პრეპარატის მიღება იმ შემთხვევაში, თუ განვითარდა გამოხატული ჰიპოტონია, გულის უკმარისობის სიმპტომების გაუარესება, რომელსაც თან ახლავს ფილტვების მწვავე შეშუპება, კარდიოგენული შოკი, ბრადიკარდია ან ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა.
ტაბლეტის მიღება ხდება დილით უზმოზე ან საუზმის დროს დაუღეჭავად, მცირე რაოდენობის სითხესთან ერთად. მკურნალობის კურსი, როგორც წესი, ხანგრძლივია. პრეპარატის მოხსნა ხდება დოზის თანდათანობითი შემცირებით. კორონარული სისხლძარღვების დაავადებების ან გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს ბისოპროლოლის დოზის შემცირება ხდება მისი ყოველკვირეული განახევრებით. მკურნალობის ხანგრძლივობას განსაზღვრავს ექიმი და დოზის შეცვლა ან მკურნალობის შეწყვეტა მისი მითითების გარეშე დაუშვებელია.
გვერდითი მოვლენები:
ცენტრალური და პერიფერიული ნერვული სისტემის მხრივ: დაღლილობა, მოდუნება, თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, ძილის დარღვევა ან ძილიანობა, იშვიათად – დეპრესია, ჰალუცინაციები (ეს მოვლენები მსუბუქი ხასიათისაა და მკურნალობის დაწყებიდან 1-2 კვირაში გაივლის);
მხედველობის ორგანოს მხრივ: იშვიათად – მხედველობის დარღვევა, ცრემლის გამოყოფის შემცირება, რაც გასათვალისწინებელია კონტაქტური ლინზების გამოყენებისას, კონიუნქტივიტი;
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში – ბრადიკარდია, ორთოსტატული ჰიპოტენზია, ატრიოვენტრიკულური გამტარებლობის დარღვევა, გულის უკმარისობის დეკომპენსაცია პერიფერიული შეშუპების განვითარებით. იშვიათად შესაძლებელია კიდურებში სიცივის შეგრძნება, პარესთეზიები (მკურნალობის დასაწყისში შესაძლებელია იმ პაციენტების მდგომარეობის გაუარესება, რომლებსაც აღენიშნებათ გარდამავალი კოჭლობა ან რეინოს სინდრომი);
სასუნთქი სისტემის მხრივ: ბრონქოსპაზმისადმი მიდრეკილების მქონე პაციენტებში იშვიათად შესაძლებელია ქოშინის განვითარება;
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში ვითარდება გულისრევა, დიარეა ან ყაბზობა, ტკივილი მუცლის არეში, ჰეპატიტი;
საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში შესაძლებელია კუნთების სისუსტე, კუნთების კრუნჩხვები, სახსრების დაზიანება (მონო- ან პოლიართრიტი);
დერმატოლოგიური რეაქციები: ქავილი, იშვიათად – ოფლიანობა, გამონაყარი;
შარდ-სასქესო სისტემის მხრივ: ძალიან იშვიათად – პოტენციის დაქვეითება;
ლაბორატორიული მაჩვენებლების მხრივ: ღვიძლის ფერმენტების (ალანინამინოტრანსფერაზა, ასპარტატამინოტრანსფერაზა) დონის მომატება სისხლში, შესაძლებელია ჰიპოგლიკემიის სიმპტომების შენიღბვა, გლუკოზისადმი ტოლერანტობის დარღვევა ლატენტურად მიმდინარე შაქრიანი დიაბეტის დროს, ცალკეულ შემთხვევებში – ტრიგლიცერიდების დონის მომატება სისხლში.
იმ შემთხვევაში, თუ გამოვლინდა ისეთი გვერდითი მოვლენა, რომელიც არ არის აღნიშნული გამოყენების ინსტრუქციაში, პაციენტმა უნდა მიმართოს მკურნალ ექიმს.
უკუჩვენება:
ჰიპერმგრძნობელობა პრეპარატის რომელიმე კომპონენტის მიმართ; გულის უკმარისობის გამწვავება ან/და დეკომპენსაცია, როდესაც აუცილებელია ინოტროპული პრეპარატების ინტრავენური შეყვანა; კარდიოგენული შოკი; სინუსური კვანძის სისუსტის სინდრომი; გამოხატული სინოატრიალური ბლოკადა; II და III ხარისხის ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა; ბრადიკარდია (გულის შეკუმშვათა სიხშირე
ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედება:
ავეკორი 2.5-ავერსის, ავეკორი 5-ავერსის ან ავეკორი 10-ავერსის გამოყენებისას სხვა ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებებთან ერთად შესაძლოა მათი მოქმედების გაძლიერება. რეზერპინთან, ალფა-მეთილდოფასთან, კლონიდინთან, სათითურას პრეპარატებთან ან გუანფაცინთან ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია გულის შეკუმშვათა სიხშირის მკვეთრი შემცირება. გასათვალისწინებელია, რომ კლონიდინის მიღების შეწყვეტა შეიძლება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პრეპარატის მიღება დასრულდა რამდენიმე დღით ადრე, რადგანაც შესაძლებელია არტერიული წნევის მკვეთრი მომატება. გარდა ამისა, კლონიდინთან, სათითურას პრეპარატებთან ან გუანფაცინთან პრეპარატის ერთდროულმა მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს გამტარებლობის დარღვევებიც.
ვერაპამილის ან დილთიაზემის ტიპის კალციუმის არხის ბლოკატორებთან ან სხვა ანტიარითმულ საშუალებებთან (როგორიცაა დიზოპირამიდი, ქინიდინი, ამიოდარონი) ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია გულის შეკუმშვათა სიხშირის შემცირება, არტერიული წნევის მკვეთრი დაქვეითება, არითმიის ან/და გულის უკმარისობის განვითარება. ამ მოვლენების თავიდან ასაცილებლად ბისოპროლოლით მკურნალობის დროს არ არის ნებადართული კალციუმის ანტაგონისტებისა და ანტიარითმული პრეპარატების ვენაში შეყვანა. ნიფედიპინთან და დიჰიდროპირიდინის სხვა წარმოებულებთან ერთდროული გამოყენება იწვევს პრეპარატის ანტიჰიპერტენზიული თვისებების გაძლიერებას.
პრეპარატის რიფამპიცინთან ერთდროული გამოყენებისას უმნიშვნელოდ მცირდება ბისოპროლოლის ნახევარგამოყოფის პერიოდი, რაც, ჩვეულებრივ, არ მოითხოვს პრეპარატის დოზის გაზრდას.
ნორადრენალინთან, ადრენალინთან და სხვა სიმპათომიმეტურ საშუალებებთან (მათ შორის ცხვირისა და თვალის წვეთების ან ხველის საწინააღმდეგო საშუალებების შემადგენლობაში შემავალი სიმპათომიმეტური საშუალებები) ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია ბისოპროლოლის მოქმედების შესუსტება.
ერგოტამინის წარმოებულებთან (მათ შორის ერგოტამინის შემცველი შაკიკის საწინააღმდეგო საშუალებები) ერთდროულმა გამოყენებამ შესაძლოა გააძლიეროს პერიფერიული სისხლის მიმოქცევის დარღვევა. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებთან, გლუკოკორტიკოსტეროიდებთან და ესტროგენებთან გამოყენებისას შესაძლებელია პრეპარატის ჰიპოტენზიური ეფექტის შესუსტება.
ინსულინთან ან სხვა ჰიპოგლიკემიურ საშუალებებთან ერთდროული გამოყენებისას მათი მოქმედება ძლიერდება. ანტიდეპრესანტები, ნეიროლეფსიური საშუალებები, ეთანოლი, სედატიური და საძილე სამკურნალო საშუალებები აძლიერებს ბისოპროლოლის დამთრგუნველ ზემოქმედებას ცნს-ზე.
ჰიპერდოზირება:
ავეკორი 2.5-ავერსის, ავეკორი 5-ავერსის ან ავეკორი 10-ავერსის დოზის გადაჭარბებისას, რომელიც ვლინდება გულის შეკუმშვათა სიხშირის შემცირებითა და არტერიული წნევის მკვეთრი დაცემით, გულის უკმარისობით, ბრონქოსპაზმით, ჰიპოგლიკემიით, პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს. მკურნალობა: კუჭის ამორეცხვა, გააქტივებული ნახშირისა და საფაღარათო საშუალების მიღება. აუცილებელია წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის, სისხლში გლუკოზის დონის, შარდის შემადგენლობის კონტროლი. გენერალიზებული კრუნჩხვების განვითარების შემთხვევაში ინტრავენურად ნელა შეყავთ დიაზეპამი. გამოიყენება შემდეგი ანტიდოტები: 0.5-2.0 მგ ატროპინი ბოლუსური ინექციის სახით, გლუკაგონი – დასაწყისში 1-10 მგ ინტრავენურად, შემდეგ 2-2.5 მგ ყოველ საათში წვეთოვანი ინფუზიის სახით.
ორსულობა და ლაქტაცია:
პრეპარატის გამოყენება ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში უკუნაჩვენებია, რადგან არ არსებობს პრეპარატის გამოყენების უსაფრთხოების დამადასტურებელი კლინიკური მონაცემები.
ორსულობის დროს პრეპარატის გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც დედისათვის მოსალოდნელი სარგებელი მკვეთრად სჭარბობს ნაყოფზე მოსალოდნელი უარყოფითი მოქმედების რისკს.
ორსულობის ბოლო პერიოდში პრეპარატის მიღებამ შეიძლება ნაყოფში/ახალშობილში გამოიწვიოს ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, სუნთქვის დათრგუნვა და ჰიპოგლიკემია, ამიტომ მკურნალობა უნდა შეწყდეს მშობიარობის მოსალოდნელ ვადამდე 72 სთ-ით ადრე. თუ პრეპარატის მიღების შეწყვეტა შეუძლებელია, ახალშობილი უნდა იმყოფებოდეს ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ. ჰიპოგლიკემიის სიმპტომები შესაძლებელია გამოვლინდეს დაბადებიდან პირველი 3 დღის განმავლობაში.
განსაკუთრებული მითითებები:
ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი და ავეკორი 10-ავერსი სიფრთხილით გამოიყენება I ხარისხის ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის დროს; მკაცრ დიეტაზე მყოფ პაციენტებში; პრინცმეტალის სტენოკარდიის დროს; ანამნეზში ჰიპერმგრძნობელობის მძიმე რეაქციის არსებობისას; მადესენსიბილიზებელი თერაპიის დროს; იმ პაციენტების მკურნალობისას, რომლებსაც აღენიშნებათ მეტაბოლური აციდოზი; სისხლში გლუკოზის მკვეთრი ცვლილებებით მიმდინარე შაქრიანი დიაბეტის დროს, რადგან პრეპარატით მკურნალობამ შესაძლებელია შენიღბოს ჰიპოგლიკემიის სიმპტომები; თირეოტოქსიკოზის დროს (შესაძლებელია თირეოტოქსიკოზის კლინიკური ნიშნების შენიღბვა).
გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტებში პრეპარატის მიღების უეცარი შეწყვეტა დაუშვებელია. პრეპარატის გამოყენებამ იშვიათად შეიძლება გამოიწვიოს ფსორიაზი ან დაამძიმოს მისი მიმდინარეობა. ზოგიერთ შემთხვევაში აღინიშნება თმის ცვენა, სმენის დაქვეითება ან შუილი ყურებში, სხეულის მასის მომატება, ხასიათის შეცვლა, მეხსიერების ხანმოკლე დაკარგვა, ალერგიული რინიტი. პრეპარატის გამოყენება ბავშვებში არ არის რეკომენდებული, რადგან არ არსებობს კლინიკური მონაცემები პრეპარატის პედიატრიულ პრაქტიკაში გამოყენების შესახებ.
ანესთეზია: რადგან ნარკოზმა შეიძლება გამოიწვიოს გულის ფუნქციური მდგომარეობის გაუარესება, ქირურგიული ჩარევის წინ აუცილებელია ექიმის ინფორმირება პრეპარატით მკურნალობის შესახებ. საჭიროა პრეპარატის მიღების შეწყვეტა ზოგადი ანესთეზიის დაწყებამდე 48 სთ-ით ადრე.
ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი და ავეკორი 10-ავერსი შეიცავს ლაქტოზას, ამიტომ ლაქტოზა-გალაქტოზას მიმართ მემკვიდრეობითი აუტანლობის მქონე პაციენტებში მისი გამოყენება რეკომენდებული არ არის.
პრეპარატის ზემოქმედება ავტოტრანსპორტისა და მექანიზმების მართვის უნარზე:
ზოგიერთ პაციენტში პრეპარატის მიღებამ შესაძლოა გავლენა მოახდინოს სატრანსპორტო საშუალებებისა და სხვა მექანიზმების მართვის უნარზე (განსაკუთრებით მკურნალობის დასაწყისში ან ალკოჰოლის ერთდროული გამოყენებისას).
შეფუთვა:
10 ტაბლეტი ბლისტერში, 3 ბლისტერი მუყაოს კოლოფში.
შენახვის პირობები:
ინახება არა უმეტეს 25ºჩ ტემპერატურაზე, მშრალ, ბავშვებისათვის მიუწვდომელ ადგილას.
ვიზუალური დათვალიერების შედეგად აღმოჩენილი რაიმე სახის დეფექტის შემთხვევაში პრეპარატის მიღება დაუშვებელია.
ვარგისობის ვადა:
2 წელი. შეფუთვაზე აღნიშნული ვადის გასვლის შემდეგ პრეპარატის გამოყენება დაუშვებელია.
აფთიაქიდან გაცემის პირობა:
ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II (გაიცემა რეცეპტით).
მწარმოებელი:
შპს “ავერსი-რაციონალი” (საქართველო).
მისამართი:
საქართველო 0198, თბილისი,
ჭირნახულის ქ. 14.
საერთაშორისო არაპატენტირებული დასახელება: ბისოპროლოლი;
ძირითადი ფიზიკურ-ქიმიური თვისებები:
თეთრი - ავეკორი 2.5-ავერსი, ღია ვარდისფერი – ავეკორი 5-ავერსი და მუქი ვარდისფერი – ავეკორი 10-ავერსი, გულის ფორმის, ორმხრივამოზნექილი ზედაპირის მქონე შემოგარსული ტაბლეტები;
შემადგენლობა:
1 შემოგარსული ტაბლეტი შეიცავს:
ბისოპროლოლის ფუმარატს – 2.5 მგ, 5 მგ ან 10 მგ.
დამხმარე ნივთიერებები: მიკროკრისტალური ცელულოზა, ლაქტოზა, ნატრიუმის სახამებლის გლიკოლატი, გასუფთავებული ტალკი, მაგნიუმის სტეარატი, კოლოიდური სილიციუმის დიოქსიდი, ნატრიუმის კროსკარმელოზა (ავეკორი 2.5-ავერსი), შემომგარსავი ნივთიერებების ნარევი ჭჰიტე ჩოატინგ Pრემიხ (ჰიპრომელოზა, პროპილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 2.5-ავერსი)); შემომგარსავი ნივთიერებების ნარევი ჭინცოატ – ჭთ 1011 Pინკ (ჰიპრომელოზა, პოლიეთილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი Pონცეაუ 4ღ (E 124), ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 5-ავერსი)) და ღეადყ Mიხ Pინკ (ჰიპრომელოზა, პოლიეთილენგლიკოლი, გასუფთავებული ტალკი, საღებავი Pონცეაუ 4ღ (E 124), ტიტანის დიოქსიდი (E 171) (ავეკორი 10-ავერსი)).
გამოშვების ფორმა:
შემოგარსული ტაბლეტები, 2.5 მგ, 5 მგ და 10 მგ.
ფარმაკოლოგიური ჯგუფი:
სელექტიური ბეტა-ადრენობლოკატორი. ათქ-კოდი: C07AB07.
ფარმაკოლოგიური თვისებები:
პრეპარატი წარმოადგენს მაღალსელექტიურ ბეტა-1 ადრენორეცეპტორების მაბლოკირებელ საშუალებას ანტიჰიპერტენზიული და ანტიანგინალური მოქმედებით. თერაპიულ დოზებში გამოყენებისას მას არ გააჩნია შინაგანი სიმპათომიმეტური აქტივობა და კლინიკურად მნიშვნელოვანი მემბრანომასტაბილიზებელი თვისებები.
პრეპარატის ანტიჰიპერტენზიული ეფექტი განპირობებულია თირკმლის იუქსტაგლომერული აპარატის ბეტა-1 ადრენორეცეპტორების ბლოკირებით და, შესაბამისად, რენინის სეკრეციის შემცირებით, აგრეთვე გულის მიერ გადმოსროლილი სისხლის მოცულობის შემცირებით და აორტის რკალისა და კაროტიდული სინუსის ბარორეცეპტორებზე ზემოქმედებით.
პრეპარატის ხანგრძლივად მიღებისას მცირდება თავდაპირველად მომატებული სისხლძარღვთა საერთო პერიფერიული წინააღმდეგობა.
პრეპარატი ამცირებს მიოკარდიუმის ჟანგბადისადმი მოთხოვნილებას გულის შეკუმშვათა სიხშირისა და ძალის შემცირების ხარჯზე, რაც განაპირობებს მის ანტიანგინალურ მოქმედებას. საბოლოო დიასტოლური წნევის შემცირებისა და დიასტოლის გახანგრძლივების გამო უმჯობესდება მიოკარდიუმის პერფუზია.
გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს პრეპარატი თრგუნავს გააქტივებულ სიმპათო-ადრენალურ და რენინ-ანგიოტენზინ-ალდოსტერონულ სისტემას, რაც იწვევს დაავადების პროგრესირების შეჩერებას.
მაღალი კარდიოსელექტიურობის გამო პრეპარატი პრაქტიკულად არ ახდენს ბეტა-2 ადრენორეცეპტორების ბლოკირებას მცირე ან საშუალო დოზით მიღებისას, რის შედეგადაც მცირდება ბრონქოსპაზმისა და ვაზოკონსტრიქციის განვითარების რისკი. ბისოპროლოლის მაქსიმალური მოქმედება ვლინდება მიღებიდან 1-3 სთ-ის შემდეგ და გრძელდება 24 სთ-ის განმავლობაში.
ფარმაკოკინეტიკა:
პრეპარატი პერორალურად მიღების შემდეგ კარგად აბსორბირდება კუჭ-ნაწლავის ტრაქტიდან. ბიოშეღწევადობა შეადგენს დაახლოებით 90%-ს და არ არის დამოკიდებული საკვების მიღებაზე. ბისოპროლოლი თანაბარი რაოდენობით განიცდის ბიოტრანსფორმაციას ღვიძლსა და თირკმელებში. ღვიძლში ,,პირველადი გავლის’’ ეფექტი გამოხატულია უმნიშვნელოდ (10%-ზე ნაკლები). ჩმახ სისხლის პლაზმაში აღინიშნება დაახლოებით 1-3 სთ-ის შემდეგ. პრეპარატის 30% უკავშირდება პლაზმის ცილებს. თ1/2 შეადგენს 10-12 სთ-ს.
ბისოპროლოლის დაახლოებით 98% ელიმინირდება თირკმლების საშუალებით (50% –უცვლელი, ხოლო დანარჩენი – არააქტიური მეტაბოლიტების სახით). დაახლოებით 2% გამოიყოფა ნაწლავების საშუალებით.
ჩვენება:
• არტერიული ჰიპერტენზია;
• გულის იშემიური დაავადება (სტენოკარდია);
• გულის ქრონიკული უკმარისობა.
მიღების წესი და დოზირება:
არტერიული ჰიპერტენზიის და გულის იშემიური დაავადების დროს რეკომენდებული დოზა შეადგენს 5 მგ-ს ერთჯერ დღეში. მკურნალობის დასაწყისში შეიძლება დაინიშნოს ბისოპროლოლის ფუმარატის 2.5 მგ. აუცილებლობისას შესაძლებელია სადღეღამისო დოზის გაზრდა 10 მგ-მდე. დოზის შემდგომი მატება დასაშვებია მხოლოდ გამონაკლის შემთხვევებში. თითოეული პაციენტისთვის დოზის შერჩევა ხდება ინდივიდუალურად, მკურნალობის წარმატებისა და პულსის სიხშირის გათვალისწინებით. პაციენტები, რომლებსაც აღენიშნებათ თირკმლისა და ღვიძლის ფუნქციის მსუბუქი ან ზომიერი ხარისხის დარღვევები, აგრეთვე ხანდაზმულები არ საჭიროებენ პრეპარატის დოზის შემცირებას. თირკმლისა და ღვიძლის მძიმე უკმარისობის მქონე პაციენტებში (კრეატინინის კლირენსი ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი ან ავეკორი 10-ავერსი ინიშნება გულის ზომიერად გამოხატული ან მძიმე ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტებში (ექოკარდიოგრაფიით განდევნის ფრაქცია ≤35%), რომლებსაც ბოლო 6 კვირის განმავლობაში დაავადების გამწვავება არ აღენიშნებოდათ. გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს პრეპარატი ინიშნება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან კომბინაციაში (აგფ ინჰიბიტორი ან სხვა ვაზოდილატატორი, დიურეტიკი, აუცილებლობისას – საგულე გლიკოზიდი). რეკომენდებულია დოზირების შემდეგი რეჟიმი:
მიღების ვადა დოზირების რეჟიმი
I კვირა საწყისი დოზა შეადგენს 1.25 მგ-ს დღე-ღამეში
II კვირა 2.5 მგ დღე-ღამეში
III კვირა 3.75 მგ დღე-ღამეში
IV-VIII კვირა 5 მგ დღე-ღამეში
IX-XII კვირა 7.5 მგ დღე-ღამეში
XIII კვირიდან მაქსიმალური დოზა შეადგენს 10 მგ-ს დღე-ღამეში
შესაძლებელია დოზირების რეჟიმის კორექცია პაციენტის ინდივიდუალური ამტანობის გათვალისწინებით. გულის ქრონიკული უკმარისობის მქონე პაციენტები უნდა იმყოფებოდნენ დაკვირვების ქვეშ მკურნალობის დაწყებიდან პირველი 4 სთ-ის განმავლობაში, რაც ითვალისწინებს არტერიული წნევის, გულის შეკუმშვათა სიხშირის, ეკგ მონაცემების (გამტარებლობის დარღვევა) და გულის უკმარისობის სიმპტომების კონტროლს.
პრეპარატის მაქსიმალური დოზით მიღებას ზოგჯერ ხელს უშლის აღმოცენებული გვერდითი მოვლენები. აუცილებლობისას შეიძლება მიღწეული დოზის თანდათანობითი შემცირება. ზოგ შემთხვევაში დასაშვებია მკურნალობის შეწყვეტა და შემდეგ მისი განახლება იგივე სქემის მიხედვით. დაუყოვნებლივ უნდა შეწყდეს პრეპარატის მიღება იმ შემთხვევაში, თუ განვითარდა გამოხატული ჰიპოტონია, გულის უკმარისობის სიმპტომების გაუარესება, რომელსაც თან ახლავს ფილტვების მწვავე შეშუპება, კარდიოგენული შოკი, ბრადიკარდია ან ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა.
ტაბლეტის მიღება ხდება დილით უზმოზე ან საუზმის დროს დაუღეჭავად, მცირე რაოდენობის სითხესთან ერთად. მკურნალობის კურსი, როგორც წესი, ხანგრძლივია. პრეპარატის მოხსნა ხდება დოზის თანდათანობითი შემცირებით. კორონარული სისხლძარღვების დაავადებების ან გულის ქრონიკული უკმარისობის დროს ბისოპროლოლის დოზის შემცირება ხდება მისი ყოველკვირეული განახევრებით. მკურნალობის ხანგრძლივობას განსაზღვრავს ექიმი და დოზის შეცვლა ან მკურნალობის შეწყვეტა მისი მითითების გარეშე დაუშვებელია.
გვერდითი მოვლენები:
ცენტრალური და პერიფერიული ნერვული სისტემის მხრივ: დაღლილობა, მოდუნება, თავბრუსხვევა, თავის ტკივილი, ძილის დარღვევა ან ძილიანობა, იშვიათად – დეპრესია, ჰალუცინაციები (ეს მოვლენები მსუბუქი ხასიათისაა და მკურნალობის დაწყებიდან 1-2 კვირაში გაივლის);
მხედველობის ორგანოს მხრივ: იშვიათად – მხედველობის დარღვევა, ცრემლის გამოყოფის შემცირება, რაც გასათვალისწინებელია კონტაქტური ლინზების გამოყენებისას, კონიუნქტივიტი;
გულ-სისხლძარღვთა სისტემის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში – ბრადიკარდია, ორთოსტატული ჰიპოტენზია, ატრიოვენტრიკულური გამტარებლობის დარღვევა, გულის უკმარისობის დეკომპენსაცია პერიფერიული შეშუპების განვითარებით. იშვიათად შესაძლებელია კიდურებში სიცივის შეგრძნება, პარესთეზიები (მკურნალობის დასაწყისში შესაძლებელია იმ პაციენტების მდგომარეობის გაუარესება, რომლებსაც აღენიშნებათ გარდამავალი კოჭლობა ან რეინოს სინდრომი);
სასუნთქი სისტემის მხრივ: ბრონქოსპაზმისადმი მიდრეკილების მქონე პაციენტებში იშვიათად შესაძლებელია ქოშინის განვითარება;
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში ვითარდება გულისრევა, დიარეა ან ყაბზობა, ტკივილი მუცლის არეში, ჰეპატიტი;
საყრდენ-მამოძრავებელი სისტემის მხრივ: ცალკეულ შემთხვევებში შესაძლებელია კუნთების სისუსტე, კუნთების კრუნჩხვები, სახსრების დაზიანება (მონო- ან პოლიართრიტი);
დერმატოლოგიური რეაქციები: ქავილი, იშვიათად – ოფლიანობა, გამონაყარი;
შარდ-სასქესო სისტემის მხრივ: ძალიან იშვიათად – პოტენციის დაქვეითება;
ლაბორატორიული მაჩვენებლების მხრივ: ღვიძლის ფერმენტების (ალანინამინოტრანსფერაზა, ასპარტატამინოტრანსფერაზა) დონის მომატება სისხლში, შესაძლებელია ჰიპოგლიკემიის სიმპტომების შენიღბვა, გლუკოზისადმი ტოლერანტობის დარღვევა ლატენტურად მიმდინარე შაქრიანი დიაბეტის დროს, ცალკეულ შემთხვევებში – ტრიგლიცერიდების დონის მომატება სისხლში.
იმ შემთხვევაში, თუ გამოვლინდა ისეთი გვერდითი მოვლენა, რომელიც არ არის აღნიშნული გამოყენების ინსტრუქციაში, პაციენტმა უნდა მიმართოს მკურნალ ექიმს.
უკუჩვენება:
ჰიპერმგრძნობელობა პრეპარატის რომელიმე კომპონენტის მიმართ; გულის უკმარისობის გამწვავება ან/და დეკომპენსაცია, როდესაც აუცილებელია ინოტროპული პრეპარატების ინტრავენური შეყვანა; კარდიოგენული შოკი; სინუსური კვანძის სისუსტის სინდრომი; გამოხატული სინოატრიალური ბლოკადა; II და III ხარისხის ატრიოვენტრიკულური ბლოკადა; ბრადიკარდია (გულის შეკუმშვათა სიხშირე
ურთიერთქმედება სხვა სამკურნალო საშუალებებთან და სხვა სახის ურთიერთქმედება:
ავეკორი 2.5-ავერსის, ავეკორი 5-ავერსის ან ავეკორი 10-ავერსის გამოყენებისას სხვა ანტიჰიპერტენზიულ საშუალებებთან ერთად შესაძლოა მათი მოქმედების გაძლიერება. რეზერპინთან, ალფა-მეთილდოფასთან, კლონიდინთან, სათითურას პრეპარატებთან ან გუანფაცინთან ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია გულის შეკუმშვათა სიხშირის მკვეთრი შემცირება. გასათვალისწინებელია, რომ კლონიდინის მიღების შეწყვეტა შეიძლება მხოლოდ იმ შემთხვევაში, თუ პრეპარატის მიღება დასრულდა რამდენიმე დღით ადრე, რადგანაც შესაძლებელია არტერიული წნევის მკვეთრი მომატება. გარდა ამისა, კლონიდინთან, სათითურას პრეპარატებთან ან გუანფაცინთან პრეპარატის ერთდროულმა მიღებამ შეიძლება გამოიწვიოს გამტარებლობის დარღვევებიც.
ვერაპამილის ან დილთიაზემის ტიპის კალციუმის არხის ბლოკატორებთან ან სხვა ანტიარითმულ საშუალებებთან (როგორიცაა დიზოპირამიდი, ქინიდინი, ამიოდარონი) ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია გულის შეკუმშვათა სიხშირის შემცირება, არტერიული წნევის მკვეთრი დაქვეითება, არითმიის ან/და გულის უკმარისობის განვითარება. ამ მოვლენების თავიდან ასაცილებლად ბისოპროლოლით მკურნალობის დროს არ არის ნებადართული კალციუმის ანტაგონისტებისა და ანტიარითმული პრეპარატების ვენაში შეყვანა. ნიფედიპინთან და დიჰიდროპირიდინის სხვა წარმოებულებთან ერთდროული გამოყენება იწვევს პრეპარატის ანტიჰიპერტენზიული თვისებების გაძლიერებას.
პრეპარატის რიფამპიცინთან ერთდროული გამოყენებისას უმნიშვნელოდ მცირდება ბისოპროლოლის ნახევარგამოყოფის პერიოდი, რაც, ჩვეულებრივ, არ მოითხოვს პრეპარატის დოზის გაზრდას.
ნორადრენალინთან, ადრენალინთან და სხვა სიმპათომიმეტურ საშუალებებთან (მათ შორის ცხვირისა და თვალის წვეთების ან ხველის საწინააღმდეგო საშუალებების შემადგენლობაში შემავალი სიმპათომიმეტური საშუალებები) ერთდროული გამოყენებისას შესაძლებელია ბისოპროლოლის მოქმედების შესუსტება.
ერგოტამინის წარმოებულებთან (მათ შორის ერგოტამინის შემცველი შაკიკის საწინააღმდეგო საშუალებები) ერთდროულმა გამოყენებამ შესაძლოა გააძლიეროს პერიფერიული სისხლის მიმოქცევის დარღვევა. ანთების საწინააღმდეგო არასტეროიდულ საშუალებებთან, გლუკოკორტიკოსტეროიდებთან და ესტროგენებთან გამოყენებისას შესაძლებელია პრეპარატის ჰიპოტენზიური ეფექტის შესუსტება.
ინსულინთან ან სხვა ჰიპოგლიკემიურ საშუალებებთან ერთდროული გამოყენებისას მათი მოქმედება ძლიერდება. ანტიდეპრესანტები, ნეიროლეფსიური საშუალებები, ეთანოლი, სედატიური და საძილე სამკურნალო საშუალებები აძლიერებს ბისოპროლოლის დამთრგუნველ ზემოქმედებას ცნს-ზე.
ჰიპერდოზირება:
ავეკორი 2.5-ავერსის, ავეკორი 5-ავერსის ან ავეკორი 10-ავერსის დოზის გადაჭარბებისას, რომელიც ვლინდება გულის შეკუმშვათა სიხშირის შემცირებითა და არტერიული წნევის მკვეთრი დაცემით, გულის უკმარისობით, ბრონქოსპაზმით, ჰიპოგლიკემიით, პრეპარატის მიღება უნდა შეწყდეს. მკურნალობა: კუჭის ამორეცხვა, გააქტივებული ნახშირისა და საფაღარათო საშუალების მიღება. აუცილებელია წყალ-ელექტროლიტური ბალანსის, სისხლში გლუკოზის დონის, შარდის შემადგენლობის კონტროლი. გენერალიზებული კრუნჩხვების განვითარების შემთხვევაში ინტრავენურად ნელა შეყავთ დიაზეპამი. გამოიყენება შემდეგი ანტიდოტები: 0.5-2.0 მგ ატროპინი ბოლუსური ინექციის სახით, გლუკაგონი – დასაწყისში 1-10 მგ ინტრავენურად, შემდეგ 2-2.5 მგ ყოველ საათში წვეთოვანი ინფუზიის სახით.
ორსულობა და ლაქტაცია:
პრეპარატის გამოყენება ორსულობისა და ძუძუთი კვების პერიოდში უკუნაჩვენებია, რადგან არ არსებობს პრეპარატის გამოყენების უსაფრთხოების დამადასტურებელი კლინიკური მონაცემები.
ორსულობის დროს პრეპარატის გამოყენება შესაძლებელია მხოლოდ იმ შემთხვევაში, როდესაც დედისათვის მოსალოდნელი სარგებელი მკვეთრად სჭარბობს ნაყოფზე მოსალოდნელი უარყოფითი მოქმედების რისკს.
ორსულობის ბოლო პერიოდში პრეპარატის მიღებამ შეიძლება ნაყოფში/ახალშობილში გამოიწვიოს ბრადიკარდია, ჰიპოტენზია, სუნთქვის დათრგუნვა და ჰიპოგლიკემია, ამიტომ მკურნალობა უნდა შეწყდეს მშობიარობის მოსალოდნელ ვადამდე 72 სთ-ით ადრე. თუ პრეპარატის მიღების შეწყვეტა შეუძლებელია, ახალშობილი უნდა იმყოფებოდეს ექიმის მეთვალყურეობის ქვეშ. ჰიპოგლიკემიის სიმპტომები შესაძლებელია გამოვლინდეს დაბადებიდან პირველი 3 დღის განმავლობაში.
განსაკუთრებული მითითებები:
ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი და ავეკორი 10-ავერსი სიფრთხილით გამოიყენება I ხარისხის ატრიოვენტრიკულური ბლოკადის დროს; მკაცრ დიეტაზე მყოფ პაციენტებში; პრინცმეტალის სტენოკარდიის დროს; ანამნეზში ჰიპერმგრძნობელობის მძიმე რეაქციის არსებობისას; მადესენსიბილიზებელი თერაპიის დროს; იმ პაციენტების მკურნალობისას, რომლებსაც აღენიშნებათ მეტაბოლური აციდოზი; სისხლში გლუკოზის მკვეთრი ცვლილებებით მიმდინარე შაქრიანი დიაბეტის დროს, რადგან პრეპარატით მკურნალობამ შესაძლებელია შენიღბოს ჰიპოგლიკემიის სიმპტომები; თირეოტოქსიკოზის დროს (შესაძლებელია თირეოტოქსიკოზის კლინიკური ნიშნების შენიღბვა).
გულის იშემიური დაავადების მქონე პაციენტებში პრეპარატის მიღების უეცარი შეწყვეტა დაუშვებელია. პრეპარატის გამოყენებამ იშვიათად შეიძლება გამოიწვიოს ფსორიაზი ან დაამძიმოს მისი მიმდინარეობა. ზოგიერთ შემთხვევაში აღინიშნება თმის ცვენა, სმენის დაქვეითება ან შუილი ყურებში, სხეულის მასის მომატება, ხასიათის შეცვლა, მეხსიერების ხანმოკლე დაკარგვა, ალერგიული რინიტი. პრეპარატის გამოყენება ბავშვებში არ არის რეკომენდებული, რადგან არ არსებობს კლინიკური მონაცემები პრეპარატის პედიატრიულ პრაქტიკაში გამოყენების შესახებ.
ანესთეზია: რადგან ნარკოზმა შეიძლება გამოიწვიოს გულის ფუნქციური მდგომარეობის გაუარესება, ქირურგიული ჩარევის წინ აუცილებელია ექიმის ინფორმირება პრეპარატით მკურნალობის შესახებ. საჭიროა პრეპარატის მიღების შეწყვეტა ზოგადი ანესთეზიის დაწყებამდე 48 სთ-ით ადრე.
ავეკორი 2.5-ავერსი, ავეკორი 5-ავერსი და ავეკორი 10-ავერსი შეიცავს ლაქტოზას, ამიტომ ლაქტოზა-გალაქტოზას მიმართ მემკვიდრეობითი აუტანლობის მქონე პაციენტებში მისი გამოყენება რეკომენდებული არ არის.
პრეპარატის ზემოქმედება ავტოტრანსპორტისა და მექანიზმების მართვის უნარზე:
ზოგიერთ პაციენტში პრეპარატის მიღებამ შესაძლოა გავლენა მოახდინოს სატრანსპორტო საშუალებებისა და სხვა მექანიზმების მართვის უნარზე (განსაკუთრებით მკურნალობის დასაწყისში ან ალკოჰოლის ერთდროული გამოყენებისას).
შეფუთვა:
10 ტაბლეტი ბლისტერში, 3 ბლისტერი მუყაოს კოლოფში.
შენახვის პირობები:
ინახება არა უმეტეს 25ºჩ ტემპერატურაზე, მშრალ, ბავშვებისათვის მიუწვდომელ ადგილას.
ვიზუალური დათვალიერების შედეგად აღმოჩენილი რაიმე სახის დეფექტის შემთხვევაში პრეპარატის მიღება დაუშვებელია.
ვარგისობის ვადა:
2 წელი. შეფუთვაზე აღნიშნული ვადის გასვლის შემდეგ პრეპარატის გამოყენება დაუშვებელია.
აფთიაქიდან გაცემის პირობა:
ფარმაცევტული პროდუქტის ჯგუფი II (გაიცემა რეცეპტით).
მწარმოებელი:
შპს “ავერსი-რაციონალი” (საქართველო).
მისამართი:
საქართველო 0198, თბილისი,
ჭირნახულის ქ. 14.
